Venestamocclusie (centrale retinale veneuze occlusie of CRVO)


Een centraal retinaal veneuze occlusie ofwel venestamocclusie is een trombose of verstopping van de hoofdader van het netvlies.

Hierdoor wordt de normale doorbloeding in het netvlies verstoord. Als gevolg hiervan kan het zien ernstig worden verstoord en kan er zelfs blindheid ontstaan.

De behandeling is vooral gericht op het bestrijden of voorkomen van complicaties. Die behandeling bestaat meestal uit intravitreale injecties en/of lasertherapie.

 

Oorzaken

De hoofdader van het netvlies verlaat het oog via de oogzenuw (papil). Ter hoogte van de uitmonding van de oogzenuw komt de ader samen met de slagader in een ‘manchet’ van bindweefsel. Als de wand van de slagader verdikt  is, wordt de hoofdader ineengedrukt en kan de afvoer van het bloed worden verstoord. Ook andere factoren kunnen de doorstroming van het bloed vertragen. Zoals een ontsteking van de wand van de ader of afwijkingen in het bloed zelf, waardoor het verdikt is. Bij een trage bloedstroom in de hoofdader kunnen er bloedklonters ontstaan, waardoor het bloed nog slechter of helemaal niet meer stroomt. In dit geval is er sprake van een trombose.

 

Gevolgen voor het netvlies

Verstopping van de hoofdader van het netvlies, veroorzaakt problemen bij de doorstroming van het bloed in de aders en de fijne haarvaatjes van het netvlies. Door deze verminderde bloedcirculatie ontstaat zuurstofgebrek in de wand van de aders en haarvaatjes.

De haarvaten zijn heel belangrijk voor het netvlies. Zij voorzien het netvlies van zuurstof en voedingsstoffen. Sommige haarvaatjes gaan kapot bij gebrek aan zuurstof. Dit maakt de situatie alleen maar erger. Het netvlies gaat bij het wegvallen van haarvaatjes nog meer lijden aan zuurstofgebrek . Andere haarvaatjes overleven weliswaar, maar gaan lekken waardoor er vochtopstapeling  in het netvlies ontstaat.

 

Twee soorten venestamocclusie

Er bestaan twee vormen van centraal veneuze occlusie. De ischemische en de niet-ischemische vorm.

  • Niet-ischemische venestamocclusie

Bij deze vorm van venestamocclusie ontstaat weinig zuurstofgebrek in het netvlies. De kans op complicaties is hierdoor geringer. Er bestaat een redelijke kans op gedeeltelijk of volledig herstel van het gezichtsvermogen. Toch kan het gezichtsvermogen slechter blijven door vochtopstapeling  in de macula (macula oedeem).

  • Ischemische venestamocclusie

Bij deze vorm van venestamocclusie is er sprake van een ernstig zuurstofgebrek  in het netvlies. De kans op herstel is zeer klein. Bovendien kan de situatie verder ontaarden. Er kan namelijk een wildgroei van nieuwe bloedvaatjes ontstaan. Deze kunnen tot ernstige complicaties leiden, zoals blindheid en een pijnlijk rood oog (neovasculair glaucoom) met hoge oogdruk.

 

Verschijnselen

De klachten die hieronder staan beschreven, kunnen het gevolg zijn van een venestamocclusie.

  • Plotseling wazig zien of slecht zien: dit kan het gevolg zijn van de schade aan het netvlies door zuurstofgebrek. Daarnaast kunnen vochtophopingen, vetsubstanties of bloed in het netvlies het gezichtsvermogen extra verminderen.
  • Bewegende vlekken zien of slierten zien: dit kan het gevolg zijn van een bloeding in het glasvocht.

Roodheid, irritatie of pijn horen niet bij het beginstadium van een venestamocclusie. Aan de buitenkant is er dus niets bijzonders te zien. Wel kan lezen, televisie- of beeldschermkijken sneller tot vermoeidheid van de ogen leiden, dan bij iemand met een goed gezichtsvermogen.

 

Diagnose

Een venestamocclusie wordt door de oogarts vastgesteld na het uitvoeren van de volgende onderzoeken:

  • Onderzoek van de gezichtsscherpte op afstand (visustest): Bij een ernstige venestamocclusie kan het gezichtsvermogen gedaald zijn tot het zien van vage handbewegingen of vingers van dichtbij.
  • Onderzoek van de gezichtsscherpte dichtbij (leesvisus meten ): Bij mildere vormen van venestamocclusie kan de gezichtsscherpte op afstand nog redelijk zijn en is de gezichtsscherpte dichtbij soms meer verstoord.
  • Onderzoek van pupilreflexen van het oog: Bij een ernstige venestamocclusie reageert de pupil nog maar weinig op licht dat in het aangetaste oog wordt geschenen.
  • Spleetlamponderzoek en oogfundusonderzoek (oogspiegelonderzoek):  Via oogspiegelonderzoek kan de oogarts, na het verwijden van de pupil met oogdruppels, het netvlies bekijken. Een typisch beeld van een venestamocclusie ziet er zo uit:

 

Met dit onderzoek wordt vooral de mate van macula oedeem (lekkage van haarvaten in de macula) beoordeeld. De vochtopstapeling in de macula leidt tot een verdikking van het netvlies en dit kan nauwkeurig gemeten worden met dit apparaat. Zo kan het natuurlijk beloop en het effect van een behandeling zeer precies gevolgd worden. Macula oedeem op een OCT ziet er zo uit:

 

Meestal zal de oogarts na het verrichten van deze onderzoeken, een fluorescentie-angiogram  aanvragen om meer informatie in te winnen. Soms ook als voorbereiding op een behandeling. Een fluorescentie-angiogram laat zien of er sprake is van een uitgebreide verstopping  van de kleine bloedvaatjes in het netvlies. Zo ja, dan gaat het om de ischemische vorm van venestamocclusie en bestaat er een grote kans op ernstige complicaties. Ook geeft het angiogram aan of er sprake is van lekkage  van de bloedvaatjes.

 

Behandeling

Jammer genoeg zijn er thans nog geen behandelingen die de schade aangericht door de trombose kunnen herstellen. De behandeling is vooral gericht op het behandelen van verdere complicaties die het gevolg zijn van het zuurstofgebrek van het oog en van de lekkage van de bloedvaten.

De noodzaak van behandeling hangt dus af van 2 factoren, die met een fluorescentie-angiogram beoordeeld kunnen worden:

  1. De graad van zuurstoftekort van het oog (“ischemie”) als gevolg van het afsterven van haarvaatjes die het netvlies van zuurstof voorzien. Ernstig zuurstoftekort kan leiden tot ernstige complicaties zoals vaatnieuwvorming op het regenboogvlies of de iris (neovasculair glaucoom) met een volledig blind pijnlijk oog als gevolg.
  2.  De graad van lekkage van de bloedvaten Hierdoor ontstaat oedeem of vochtopstapeling in de weefsels, zoals ook kan optreden in de arm na een insectenbeet of in de onderste ledematen bij slecht functionerende aders met gezwollen voeten tot gevolg. Als de vochtopstapeling in het netvlies optreedt en meer in het bijzonder in het centraal gedeelte ervan (de zgn. gele vlek of macula) spreekt men van macula oedeem. Deze vochtopstapeling kan ernstige gevolgen hebben voor het kijken: het zicht wordt wazig, alsof men “door een waterdruppel” kijkt.

Zowel het zuurstoftekort als de lekkage van bloedvaten kan behandeld worden met intravitreale injecties en met laserbehandeling.

 

Wat is het doel van de intravitreale injecties en de laserbehandeling bij een veneuze occlusie?

Het doel is om het zuurstofgebrek van het oog en de lekkage van de bloedvaten aan te pakken :

  1. Vaatnieuwvorming voorkomen of verhelpen. Om dit te bereiken moeten doorgaans veel laserstralen toegediend worden (vaak meer dan duizend!) over grote gebieden van het netvlies. Dit noemen we een panretinale laserbehandeling .
  2. Vochtopstapeling  in de gele vlek (macula oedeem) voorkomen, beperken of verhelpen. Indien de lekkage over de volledige macula verspreid is (“diffuus macula oedeem”) dan wordt thans de voorkeur gegeven aan intravitreale injecties. Indien de lekkage beperkt is tot een bepaalde zone van de macula, kunnen soms met een beperkt aantal gerichte laserstralen de lekkende haarvaten als het ware “dichtgelast” worden. Dit noemen we een focaal maculaire laserbehandeling.

 

Wat zijn mogelijke ernstige complicaties van een onbehandelde venestamocclusie?

Vooral de ischemische vorm van venestamocclusie kan zoals gezegd tot ernstige complicaties leiden. De complicaties ontstaan meestal na enkele maanden.

Glasvochtbloeding: nieuwgevormde bloedvaatjes, ontstaan als gevolg van het zuurstofgebrek, groeien aan de oppervlakte van de oogzenuw (papil) of langs de grote bloedvaten. Deze zijn zeer broos en kunnen bloeden in het glasvocht.

Netvliesloslating: in een latere fase wordt ook bindweefsel gevormd. Dit bindweefsel kan het netvlies van zijn plaats ‘trekken’. We noemen dit tractieloslating van het netvlies.

Neovasculair glaucoom: de wildgroei van bloedvaatjes kan zich uitbreiden tot aan de voorkant van het oog. Ter hoogte van het regenboogvlies en de voorste oogkamerhoek. Normaalgesproken wordt hier oogvocht afgevoerd. Als nieuwe bloedvaatjes deze afvoer belemmeren, kan het oogvocht niet meer weg en zal de oogdruk stijgen.

Bij zeer hoge oogdruk ontstaat ernstige pijn in en rond het oog. Het oog wordt rood en het hoornvlies, dat normaal helder is, dof.

 

Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van een venestamocclusie?

Aandoeningen van de bloedvaten en het hart: vooral hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor. Ook andere hart- en vaatziekten (zoals atherosclerose of ‘aderverkalking’) verhogen de kans op trombose van de venestam.

Aandoeningen van het bloed: met name wanneer het bloed verdikt is, bestaat er kans op een venestamocclusie. Het bloed kan verdikken door een abnormale toename van bepaalde bloedcellen (zoals witte bloedcellen bij leukemie of lymfoom en rode bloedcellen bij polycythaemia vera) of eiwitten (bijvoorbeeld bij multiple myeloma of cryoglobulinemie)

Ontstekingen van de bloedvaten (vasculitis): hiervan kan sprake zijn bij systeemziekten zoals sarcoïdose en lupus.

Stoornissen in de bloedstolling: hierdoor is er een grotere kans op het ontstaan van bloedklonters.

De anticonceptiepil: het gebruik van de anticonceptiepil kan een verhoogde kans op trombose geven.

 

Wanneer is laserbehandeling niet meer mogelijk?

  1. Als de oogarts het netvlies niet goed in beeld kan krijgen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een ernstige bloeding aanwezig is in het glasvocht (dit is normaalgesproken een heldere structuur die het grootste gedeelte van het oog achter de lens opvult). In een dergelijk geval kan de oogarts beslissen om laserbehandeling een tijd uit te stellen tot de bloeding weggetrokken is. Als de oogarts de kans klein acht dat de glasvochtbloeding op korte termijn spontaan zal verdwijnen, kan besloten worden tot chirurgisch ingrijpen (vitrectomie).
  2. Als de lens onvoldoende helder is. Bij uitgesproken vertroebeling van de lens worden de laserstralen grotendeels door de lens opgenomen. Om nog effect te bereiken op het niveau van het netvlies, moet de energie van de laserstralen dan sterk verhoogd worden. Bij te hoge energie is de behandeling niet meer veilig en kan beter overgegaan worden op een chirurgische ingreep. Een alternatief voor laser is dan vriesbehandeling van het netvlies of een gecombineerde staarbehandeling en vitrectomie.
  3. Als het netvlies niet op zijn plaats ligt. Is het netvlies van zijn plaats weggetrokken, bijvoorbeeld door bindweefsel (tractienetvliesloslating), dan kan laser niet meer toegepast worden en is een vitrectomie nodig.