Diabetische retinopathie


Diabetische retinopathie (DRP) wordt veroorzaakt door beschadiging van de bloedvaatjes van het netvlies als gevolg van diabetes (suikerziekte). Langdurige verstoring van de doorbloeding beïnvloedt het zien nadelig. Onder bepaalde omstandigheden kan dit zelfs tot blindheid leiden.

Om het ontstaan en het voortschrijden van de diabetische retinopathie te vertragen, is het voor diabetici belangrijk om de suikerspiegel goed op peil te houden. Eventueel helpen medicatie (onder vorm van tabletten of injecties van insuline) en een dieet. Het is belangrijk om het netvlies jaarlijks te laten controleren door een oogarts vóór klachten van slechtziendheid ontstaan. Zo wordt de aandoening tijdig opgespoord.

 

Wat gebeurt met het netvlies bij diabetische retinopathie?

Het te hoge suikergehalte in het bloed beschadigt de wand van de fijne haarvaatjes in het netvlies. Deze haarvaatjes zijn heel belangrijk voor het netvlies omdat alleen zij het netvlies van zuurstof en voedingsstoffen kunnen voorzien.

Wat zijn de gevolgen van de beschadiging van de bloedvaatjes?
Door de beschadiging van hun wand raken sommige haarvaatjes verstopt. Het omgevende netvlies krijgt dan zuurstofgebrek. Andere haarvaatjes blijven open maar gaan lekken. Hierdoor ontstaat vochtopstapeling in het omgevende netvlies.

Beide ziektemechanismen (zuurstofgebrek en vochtophoping) kunnen tegelijk voorkomen. Bij sommige patiënten staat het zuurstofgebrek op de voorgrond. Dit vergroot de kans op vorming van nieuwe bloedvaatjes die snel kunnen gaan bloeden (zie proliferatieve diabetische retinopathie). Bij anderen is de vochtophoping in het netvlies en vooral in de macula (oedeem) het grootste probleem. Dit leidt tot wazig zicht.

 

Welke vormen van diabetische retinopathie bestaan?

Bij onderzoek van het netvlies kan de oogarts onderscheid maken tussen twee vormen van diabetische retinopathie:

Achtergrond diabetische retinopathie

De haarvaatjes hebben kleine uitstulpingen die typisch zijn voor suikerziekte (zogenaamde micro-aneurysmata) en de aderen zijn vaak wat verdikt. Naarmate de haarvaten meer gaan lekken, kunnen vetophopingen (exsudaten), bloedinkjes en vochtopstapeling (oedeem) in het netvlies te zien zijn. Als deze afwijkingen precies voorkomen in de gele vlek of macula, dan spreekt men van exsudatieve maculopathie.

 

Proliferatieve diabetische retinopathie

Nieuwgevormde bloedvaatjes groeien aan de oppervlakte van de oogzenuw (papil) of langs de grote bloedvaten. Deze ontstaan als gevolg van het zuurstofgebrek. Doordat ze zeer broos zijn kunnen ze gaan bloeden. Hierdoor komt er bloed in het glasvocht terecht (glasvochtbloeding). In latere fase wordt ook bindweefsel gevormd. Dit bindweefsel kan op termijn het netvlies van zijn normale positie wegtrekken. Dit noemen we tractieloslating van het netvlies.

 

Wat zijn de klachten bij een diabetische retinopathie?

In de beginfase zijn er nog weinig of geen klachten. Er kan wel wisselend zicht of plotselinge verandering van brilsterkte optreden bij wisselende suikerspiegels. Dit kan bijvoorbeeld bij een pas ontdekte diabetes of niet goed gereguleerde bloedsuikerspiegel. Deze klachten zijn niet het gevolg van diabetische retinopathie maar van een tijdelijke zwelling van de lens (door verhoogd suikergehalte van de lens).

Afwijkingen aan het netvlies worden meestal ontdekt bij een oogcontrole door de oogarts. Daarom zijn de jaarlijkse controles zo belangrijk. Met laserbehandeling kan na een tijdige ontdekking verdere ontwikkeling worden tegengehouden. Pas in een later stadium treden klachten op als gevolg van de diabetische retinopathie:

Wazig of vervormd zien

Dit kan het gevolg zijn van vochtopstapeling, vetsubstanties of bloed in de gele vlek of macula (macula oedeem). Soms gaat de achteruitgang van het gezichtsvermogen langzaam. Dan is het moeilijk om aan te geven wanneer het proces precies begonnen is. Dit is vooral het geval bij het type 2 diabetes (ontstaat op oudere leeftijd). Wanneer beide ogen aangetast zijn, worden vanzelfsprekende handelingen, zoals lezen, televisiekijken en autorijden, steeds moeilijker. Slecht zien kan vaak niet verholpen worden met een sterkere bril.

Bewegende vlekken of slierten zien

Dit kan het gevolg zijn van een bloeding in het glasvocht. Bij een lichte bloeding gaan de klachten na enkele uren of dagen vanzelf voorbij. Bij een hevige bloeding blijft het zicht gedurende weken of maanden donker. In de meest ernstige gevallen trekt de bloeding niet weg zonder operatie.

Klachten van roodheid, irritatie of pijn van de ogen horen niet bij diabetische retinopathie. Van buiten is er dus niets abnormaals aan de ogen te zien. Wel kunnen inspanningen, zoals lezen en kijken naar een beeldscherm, sneller leiden tot vermoeidheid van de ogen.

 

Hoe wordt diabetische retinopathie vastgesteld?

Diabetische retinopathie wordt door de oogarts vastgesteld na het verrichten van bepaalde onderzoeken:

1. Onderzoek van de gezichtsscherpte op afstand (visustest).

2. Onderzoek van de gezichtsscherpte dichtbij (leesvisus meten): de leesvisus gaat soms meer achteruit dan de visus op afstand.

3. Spleetlamponderzoek: hiermee kan de oogarts het voorste deel van het oog in detail bekijken.

4. Oogfundusonderzoek (oogspiegelonderzoek): hiermee kan de oogarts, na het verwijden van de pupil met oogdruppels, het netvlies bekijken, en meer specifiek het centrum ervan, de macula.

5. OCT (optische coherentie tomografie): hiermee wordt met name de dikte van het netvlies bestudeerd, die als gevolg van vochtopstapeling toegenomen is bij diabetische retinopathie.

In bepaalde gevallen zal de oogarts na deze onderzoeken een fluorescentie-angiogram laten uitvoeren. Dit kan gebeuren ter voorbereiding van een laserbehandeling. Een onderzoek geeft precieze informatie welk ziektemechanisme (verstopping, lekkage of beide) van diabetische retinopathie aanwezig is. Op het angiogram is ook zichtbaar of de haarvaatjes ook in het centrum van het netvlies (macula) verstopt zijn. Is dit het geval? Dan kan het een verklaring zijn voor het slechte zien. Er is dan ook geen verbetering van het zien meer te verwachten.

 

Hoe wordt diabetische retinopathie behandeld?

Diabetische retinopathie kan met een laserbehandeling, intravitreale injecties of operatief behandeld worden. Meestal volstaat behandeling met laser en met intravitreale injecties, maar soms heeft dit onvoldoende effect of is de behandeling niet meer mogelijk omdat de aandoening te ver gevorderd is. Het is belangrijk te beseffen dat de oorzaak van de retinopathie, de diabetes zelf, niet wordt weggenomen door de laserbehandeling of operatie. Alleen de nadelige gevolgen van diabetes voor het netvlies worden zo beperkt mogelijk gehouden.

Kan diabetische retinopathie voorkomen worden door goede suikercontrole?
Niet helemaal, maar de schade aan het netvlies kan wel beperkt of uitgesteld worden door een goede suikercontrole. Complicaties treden minder op wanneer de suikerspiegel goed is gereguleerd. Een gezonde levenswijze kan ook bijdragen tot een gunstiger verloop van de ziekte: voortdurende gewichtscontrole, niet roken, niet te veel alcohol drinken en zich aan een aanbevolen dieet houden. Zodra de haarvaatjes in het netvlies beschadigd zijn, worden onvermijdelijk een aantal ziektemechanismen in gang gezet die niet meer tegen te houden zijn zonder behandeling.

 

Wat gebeurt er als er geen verdere behandeling meer mogelijk is?

Als de oogarts geen behandelingsmogelijkheden meer ziet om het gezichtsvermogen te herstellen of te verbeteren, is het van belang om alle beschikbare hulpverlening in te schakelen. Zo nodig kunnen familieleden hierbij het initiatief nemen.

Eén aspect van de hulpverlening legt zich toe op de visuele hulpmiddelen. Een deskundige op dit gebied (low-vision specialist) gaat uitzoeken welke optische middelen gebruikt kunnen worden. Dit hangt af van het resterende gezichtsvermogen. Hierdoor kunnen een aantal dagelijkse activiteiten, zoals televisiekijken of lezen, vergemakkelijkt of opnieuw mogelijk worden gemaakt. Hulpmiddelen zijn geen vervanging van normale middelen, zoals een leesbril. Met een gebroken voet kun je je dankzij een loopkruk wel door de kamer kunt verplaatsen, maar je kunt niet meedoen aan de marathon. Zo kan een visueel hulpmiddel helpen om nog wat te lezen maar niet om het ene na het andere boek te verslinden.

Een ander belangrijk aspect van hulpverlening is het geven van informatie en advies over alle gevolgen van slechtziendheid. Raadgeving over hoe het resterende gezichtsvermogen optimaal benut kan worden om zo goed mogelijk te functioneren binnenshuis en buitenshuis, kan de kwaliteit van het leven vergroten. Vaak kunnen gerichte adviezen, kleine aanpassingen aan de omgeving en andere hulpmiddelen, een aantal dagelijkse handelingen vereenvoudigen en zelfs hobby’s en reizen weer mogelijk maken.

 

Wat zijn de risicofactoren voor het ontstaan van diabetische retinopathie?

Hoewel alle diabetespatiënten retinopathie kunnen ontwikkelen, zijn er toch enkele belangrijke risicofactoren:

1. Het type diabetes: mensen met type 1 (ontstaan op jongere leeftijd) hebben meer kans op het ontwikkelen van retinopathie dan mensen met type 2 (ontstaan op oudere leeftijd). Vijftien jaar na het ontstaan van diabetes hebben de meeste type 1 diabetespatiënten reeds beginnende tekenen van retinopathie.

2. De duur van het bestaan van de aandoening: hoe langer de aandoening bestaat, hoe groter de kans op beschadiging van de haarvaten van het netvlies. Retinopathie is dan het gevolg hiervan.

3. De instelling van het suikergehalte van het bloed: bij een betere regulering van het suikergehalte zullen er minder ernstige afwijkingen aan het netvlies optreden. Een plotse daling van het suikergehalte, zoals bij de overgang van tabletten naar insuline of bij het instellen van een insulinepomp, kan een ongunstig effect hebben op de netvliesafwijkingen.

4. Zwangerschap kan het verloop van retinopathie verergeren.

5. Andere factoren zoals roken, alcohol en hoge bloeddruk kunnen het ontstaan van retinopathie bevorderen.